關于進一步優(yōu)化城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險門診特殊病種管理工作的通知 富人社發(fā)〔2014〕354號

富人社發(fā)〔2014〕354號

富順縣人力資源和社會保障局
關于轉發(fā)自貢市人力資源和社會保障局《關于進一步優(yōu)化城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險門診特殊病種管理工作的通知》的通知

縣醫(yī)保局及縣級參保單位、定點醫(yī)療機構、定點零售藥店：

現(xiàn)將自貢市人力資源和社會保障局《關于進一步優(yōu)化城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險門診特殊病種管理工作的通知》（自人社發(fā)【2014】138號）轉發(fā)給你們，并結合我縣實際，提出以下實施意見，請一并貫徹執(zhí)行。

一、申請時間：每年4月和10月；現(xiàn)場體檢時間：5月和11月的5、6日，體檢醫(yī)院臨時確定通知。

二、體檢資料要求
　　1、二級以上醫(yī)院住院病歷復印件或三級以上醫(yī)院出院證明可作為獨立申請資料使用。
　　2、二級甲等綜合醫(yī)院以上醫(yī)療機構的出院證明、近一年的門診病歷、檢查化驗報告等三種資料至少需要兩種以上資料。
　　3、精神病人在縣內(nèi)精神?？漆t(yī)院治療的，需有住院病歷復印件。

    2014年9月25日

自貢市人力資源和社會保障局
關于進一步優(yōu)化城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險門診
特殊病種管理工作的通知
自人社發(fā)〔2014〕138號

各區(qū)（縣）人力資源和社會保障局、市級參保單位、定點醫(yī)療機構、定點零售藥店：

為進一步規(guī)范城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險門診特殊病種管理工作，保障患特殊疾病參保人員的基本醫(yī)療需求，根據(jù)《自貢市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險試行辦法》（自府發(fā)〔2009〕5號）精神，我局對特殊病種的申報和審定工作做了進一步規(guī)范和簡化，現(xiàn)將有關問題通知如下：

一、門診特殊病種的范圍和審定條件
　　門診特殊病種范圍：包括慢性肺源性心臟病等21個特殊病種。具體病種范圍和審定條件見附件。今后門診特殊病種的范圍及審定條件由市人力資源社會保障行政部門根據(jù)基金運行情況以及疾病譜發(fā)生和變化情況適時進行調(diào)整。

二、門診特殊病種的辦理和審定

   （一）辦理方式
　　集中辦理和即時辦理兩種方式。

（二）辦理時間
　　1.集中辦理：一年辦理兩次，分別為每年4月、10月集中申報，次月體檢。對4月份申報，經(jīng)體檢、審定合格納入特殊病種范圍的人員，從批準之日起可享受特殊病種待遇；對10月份申報，經(jīng)體檢、審定合格納入特殊病種范圍的人員，次年1月1日起享受特殊病種待遇。

2.即時辦理：對肝、腎移植及骨髓移植術后的治療、惡性腫瘤的治療、再生障礙性貧血、慢性白細胞性血液病、慢性腎功能衰竭五個病種實行即時辦理。 

（三）申報材料
　　1.特殊病種申請表；
　　2.1寸近期半身免冠照片1張；
　　3.本人在二級甲等綜合醫(yī)院及其以上醫(yī)療機構的住院病歷、相關檢查化驗報告、診斷意見書或三級醫(yī)院及其以上定點醫(yī)療機構的符合所申辦特殊病種條件的病情診斷書、近期門診病歷及相關檢查、化驗報告等病史資料。

符合基本審定條件的，由所在單位集中（破產(chǎn)、注銷單位退休人員和個體參保人員由本人或書面委托他人）將以上資料報參保地醫(yī)保經(jīng)辦機構。

（四）病種鑒定
　　市醫(yī)保經(jīng)辦機構根據(jù)市、區(qū)（縣）申報人數(shù)和病種分布，組織申報人員到指定醫(yī)院進行現(xiàn)場體檢和病種鑒定。參加醫(yī)保經(jīng)辦機構組織的門診特殊病種現(xiàn)場體檢和病種鑒定所需費用由參保人員承擔。

    年滿70周歲以上、單位派駐市外機構的工作人員、異地安置退休人員不參加現(xiàn)場體檢；單位或社區(qū)證明行動不便者和體檢期間在醫(yī)院住院者經(jīng)醫(yī)院提供證明可申請免檢，由醫(yī)保經(jīng)辦機構組織專家組根據(jù)申報材料進行病種鑒定。

（五）病種確認
　　參保地醫(yī)療保險經(jīng)辦機構根據(jù)專家鑒定結果或醫(yī)院體檢鑒定結論公布結果，并辦理特殊病種登記、備案手續(xù)。

三、門診特殊病種就醫(yī)購藥
　　享受門診特殊病種待遇人員可在我市城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構或持定點醫(yī)療機構的處方在定點零售藥店購藥。其中，單位派出機構的工作人員和異地安置退休人員可在選定的定點醫(yī)療機構就醫(yī)購藥。納入基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支付范圍的門診醫(yī)療費用必須符合本病種基本醫(yī)療保險用藥、診療范圍和醫(yī)療服務設施標準及相關規(guī)定，超出范圍的費用醫(yī)保統(tǒng)籌基金不予支付。

四、門診特殊病種醫(yī)療費用報銷標準
　　納入門診特殊病種范圍的參保人員一個年度內(nèi)所發(fā)生的治療門診特殊病種疾病的費用，符合城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險政策范圍內(nèi)的部分，統(tǒng)籌基金支付80%，個人自付20%，一個年度內(nèi)統(tǒng)籌基金最高支付限額為1300元∕年.人。

五、門診特殊病種的費用結算方式
　　納入門診特殊病種范圍的參保人員，在市內(nèi)定點醫(yī)療機構和定點零售藥店（以下簡稱“兩定點”機構）就醫(yī)購藥發(fā)生的符合城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險政策范圍內(nèi)的費用，應由統(tǒng)籌基金支付的部分，由醫(yī)保經(jīng)辦機構與“兩定點”機構進行結算，屬于個人支付部分，由“兩定點”機構直接向參保人員收??；單位派出機構的工作人員、異地安置退休人員在選定的定點醫(yī)療機構就醫(yī)購藥發(fā)生的符合城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險政策范圍內(nèi)的費用，應由統(tǒng)籌基金支付的部分，先由本人墊付，由單位集中或個人將特殊病種報銷費用有關資料交到參保地醫(yī)保經(jīng)辦機構報銷。

六、工作要求
　?。ㄒ唬┽t(yī)療保險經(jīng)辦機構要加強對門診特殊病種參保人員的管理，建立門診特殊病種個人檔案，對門診特殊病種參保人員實行動態(tài)管理，參保人員門診特殊病種疾病得到治愈的，統(tǒng)籌基金停止支付其門診特殊病種待遇；同時還要加強對“兩定點”機構的監(jiān)管，將門診特殊病種的管理納入醫(yī)保協(xié)議內(nèi)容，及時查處各種違規(guī)行為，保障醫(yī)保統(tǒng)籌基金的安全。

（二）“兩定點”機構要嚴格遵守城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險政策規(guī)定，切實加強對門診特殊病種參保人員就醫(yī)購藥的管理，要建立門診特殊病種就醫(yī)購藥管理檔案。承擔門診特殊病種鑒定的定點醫(yī)療機構，要充分利用病人已做的有關檢查、治療的有效資料，在進行門診特殊病種鑒定時要客觀、公正、實事求是，不得弄虛作假。

（三）享受門診特殊病種的參保人員，要嚴格遵守城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險有關政策規(guī)定，嚴禁浪費，不得弄虛作假，騙取醫(yī)療保險基金。

七、違規(guī)處理
　　“兩定點”機構、享受門診特殊病種的參保人員在門診特殊病

種的就醫(yī)、購藥過程中，若弄虛作假，騙取醫(yī)療保險基金，一經(jīng)查實，屬“兩定點”機構的，將暫停其醫(yī)保聯(lián)網(wǎng)結算，并追回騙取的醫(yī)療保險基金，構成犯罪的，依法移送司法機關追究刑事責任；屬門診特殊病種參保人員的，取消門診特殊病種待遇享受資格，并追回騙取的醫(yī)療保險基金，構成犯罪的，依法移送司法機關追究刑事責任。

八、本通知自2014年10月1日起執(zhí)行
　　原《關于進一步規(guī)范城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險門診特殊病種管理工作的通知》（自人社發(fā)〔2012〕53號）等相關規(guī)定不再執(zhí)行。

附件：自貢市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險門診特殊病種范圍及審定基本條件 .doc

自貢市人力資源和社會保障局
2014年9月17日